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Sarah K., 34
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Plötzlich nichts mehr riechen? Ursachen von Post-Covid und Polypen bis Parkinson, olfaktorisches Training, Tests und wann ärztliche Abklärung nötig ist.
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Wann ärztlich: Geruchsstörung über 4 Wochen, einseitig, mit neurologischen Symptomen, Begleitsymptomen oder erheblicher Lebensqualitätseinbusse
Eine Geruchsstörung — medizinisch zusammengefasst als Dysosmie — bezeichnet jede Veränderung der normalen Geruchswahrnehmung. Das reicht von einer leichten Verminderung über verzerrte Wahrnehmung einzelner Düfte bis hin zum vollständigen Verlust des Geruchssinns (Anosmie). In Deutschland sind etwa 5 Prozent der Bevölkerung von einer relevanten Riechstörung betroffen, ab 65 Jahren sogar bis zu 25 Prozent — viele davon ohne ärztliche Abklärung.
Geruchsstörungen werden oft unterschätzt — von Betroffenen wie von Behandelnden. Dabei beeinflussen sie die Lebensqualität ähnlich stark wie Hörminderung oder Sehverlust: Essen verliert seinen Reiz, Sicherheitsrisiken nehmen zu (verbrannte Speisen, Gas, Rauch werden nicht bemerkt), das emotionale Erleben verändert sich (Düfte sind eng mit Erinnerungen verknüpft), und soziale Situationen wie Kochen, Wein- oder Käseverkostung verlieren ihre Tiefe. Studien zeigen erhöhte Raten von Depressionen und reduzierter Lebenszufriedenheit bei Menschen mit Anosmie.
Mit der COVID-19-Pandemie ist die Geruchsstörung schlagartig ins öffentliche Bewusstsein gerückt — sie war eines der charakteristischsten Symptome der Erkrankung und betrifft bis heute Millionen Menschen weltweit in der Post-Covid-Phase. Gleichzeitig kann eine Geruchsstörung das Frühzeichen ernsthafter neurologischer Erkrankungen sein — Morbus Parkinson und Alzheimer-Demenz beginnen oft mit einer schleichenden, jahrelang unerkannten Riechminderung.
Der Geruchssinn ist neuroanatomisch faszinierend: Im oberen Bereich der Nasenhöhle, am sogenannten Riechepithel, sitzen etwa 350 verschiedene Geruchsrezeptoren — eine viel grössere Vielfalt als beim Geschmackssinn mit seinen nur 5 Grundqualitäten. Diese Rezeptoren erkennen unterschiedliche Duftmoleküle und senden die Information über den Nervus olfactorius (I. Hirnnerv) direkt zum Gehirn — ohne den 'Umweg' über andere Hirnstrukturen, den die meisten anderen Sinne nehmen.
Diese direkte Verbindung zum limbischen System erklärt, warum Gerüche so stark mit Emotionen und Erinnerungen verknüpft sind — der Duft eines Parfüms oder einer alten Schultafel kann ganze Erlebniswelten wachrufen. Gleichzeitig macht die Anatomie den Geruchssinn anfällig: das dünne Riechepithel hat direkten Kontakt zur Aussenwelt und ist Schadstoffen, Viren, Bakterien und Verletzungen ungeschützt ausgesetzt.
Wichtig zu verstehen: Wir riechen über zwei Wege — orthonasal beim aktiven Einatmen durch die Nase und retronasal beim Essen, wenn Duftstoffe vom Mund-Rachenraum aufsteigen. Letzteres macht etwa 80 Prozent dessen aus, was wir als 'Geschmack' empfinden — daher die enge Verbindung zu Geschmacksstörungen. Wer nicht mehr richtig riecht, schmeckt automatisch weniger.
Die HNO-Heilkunde unterscheidet klar definierte Formen, die diagnostisch und therapeutisch relevant sind:
Klinisch besonders belastend sind Parosmie und Phantosmie — die durch SARS-CoV-2 deutlich häufiger geworden sind. Patienten berichten teilweise jahrelang von unerträglichen Geruchsverzerrungen, die jedes Essen zur Qual machen können. Diese Formen sind oft schwieriger zu behandeln als die einfache Anosmie.
SARS-CoV-2 infiziert die Stützzellen der Riechschleimhaut und führt bei einem grossen Teil der Erkrankten zu einer akuten Geruchsstörung. Je nach Virusvariante betrifft das 30 bis 80 Prozent aller COVID-19-Patienten — und damit Millionen Menschen weltweit.
Akuter Verlauf: Der Geruchsverlust tritt typischerweise in den ersten Tagen nach Symptombeginn auf, oft als isoliertes Frühsymptom ohne weitere Beschwerden. Die meisten Betroffenen erholen sich innerhalb von 1 bis 4 Wochen vollständig. Bei einem relevanten Anteil — etwa 5 bis 10 Prozent — persistieren die Beschwerden jedoch länger als 6 Monate.
Post-Covid-Phase: Charakteristisch sind hier nicht selten Parosmien und Phantosmien — Kaffee riecht plötzlich nach Benzin, Fleisch nach Verwesung, Zwiebeln nach Chemie. Diese Verzerrungen können quälend sein und das Essen ruinieren. Sie sind ein Zeichen dafür, dass die Geruchsneurone sich regenerieren — aber zunächst noch fehlerhaft 'verschaltet' sind. Die Geduld ist hier entscheidend: Studien zeigen, dass auch nach 1 bis 2 Jahren noch deutliche Verbesserungen möglich sind.
Therapie der Post-Covid-Anosmie: Wirksam belegt ist vor allem das olfaktorische Training (siehe eigenes Kapitel weiter unten). Bei nachgewiesenem Zinkmangel kann eine Substitution sinnvoll sein. Steroide (oral oder als Nasenspray) haben in Studien einen begrenzten Effekt gezeigt — nur bei klarem Sinusitis-Anteil empfohlen. Eine spezialisierte Riechsprechstunde kann individuelle Therapieoptionen anbieten, z. B. Plasma-Injektionen oder lokale Pentoxifyllin-Anwendungen — beides Off-Label.
Die zweithäufigste Ursache nach postviralen Riechstörungen — vor allem die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP). Polypen sind gutartige, traubenartige Schleimhautwucherungen in der Nasenhöhle, die mechanisch den Zugang der Duftstoffe zum Riechepithel blockieren. Etwa 4 Prozent der Bevölkerung sind betroffen — Männer doppelt so häufig wie Frauen. Häufige Assoziationen: Asthma bronchiale, ASS-Intoleranz (Samter-Trias), eosinophile Entzündungen.
Symptome: Schleichender oder fluktuierender Geruchsverlust, behinderte Nasenatmung, Druckgefühl im Gesicht, postnasaler Schleimfluss, Räusperzwang, häufige Sinusitiden. Die Diagnose erfolgt durch HNO-ärztliche Nasenendoskopie und CT der Nasennebenhöhlen.
Therapie: Hochwirksame Kortisonsprays als First-Line-Therapie, Nasenspülungen mit isotonischer oder hypertoner Salzlösung, bei ausgeprägten Polypen operative Entfernung (FESS — funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie). Bei schwerer eosinophiler CRSwNP gibt es seit einigen Jahren Biologika (Dupilumab, Mepolizumab, Omalizumab) — sie zeigen sehr gute Wirkung auf Geruchssinn und Polypengrösse.
Verkehrsunfälle, Stürze, Sportverletzungen — überall dort, wo es zu einem Schädel-Hirn-Trauma kommt, können die feinen Geruchsfasern, die durch die Siebbeinplatte vom Riechepithel zum Riechkolben ziehen, abreissen. Schon Bagatelltraumata mit leichter Bewusstlosigkeit können zu einer Anosmie führen — manchmal direkt bemerkt, manchmal erst Tage bis Wochen später.
Prognose: Posttraumatische Geruchsstörungen erholen sich langsamer als postvirale — innerhalb von 1 bis 2 Jahren ist eine Teilerholung möglich, aber etwa die Hälfte der Betroffenen behält eine relevante Restanosmie. Olfaktorisches Training kann auch hier hilfreich sein.
Forensische Bedeutung: Eine traumatisch bedingte Anosmie ist für Berufe mit erforderlichem Geruchssinn (Köche, Sommeliers, Parfümeure, Feuerwehrleute, Lebensmittelchemiker) eine bedeutsame Beeinträchtigung und kann versicherungsrechtlich relevant sein. Eine objektive Riechprüfung durch einen HNO-Arzt ist hier wichtig.
Etwa 90 Prozent aller Menschen mit Morbus Parkinson haben eine relevante Geruchsstörung — oft schon Jahre, manchmal Jahrzehnte vor den ersten motorischen Symptomen (Ruhetremor, Bradykinese, Rigor). Die Riechstörung gehört zu den frühesten neuropathologischen Veränderungen — schon im Riechkolben und in benachbarten Hirnregionen finden sich Lewy-Körperchen, die typischen Eiweissablagerungen der Parkinson-Erkrankung.
Klinische Bedeutung: Eine isolierte Anosmie ohne Sinusitis, ohne vorausgegangenes Trauma und ohne sonstige Erklärung — vor allem im mittleren oder höheren Erwachsenenalter — sollte den Verdacht auf eine prodromale Parkinson-Erkrankung lenken. Weitere Frühzeichen sind: REM-Schlafverhaltensstörung mit ausgeprägt aktivem Träumen, Verstopfung, Stimmungsschwankungen und Depressionen, leichte kognitive Veränderungen, vermehrtes Schwitzen.
Was tun: Eine isolierte Anosmie allein rechtfertigt keine Parkinson-Diagnose — sie ist zu unspezifisch. Bei gehäuften prodromalen Zeichen kann eine neurologische Vorstellung mit gezielter Untersuchung (motorischer Test, ggf. DAT-SPECT) sinnvoll sein. Aktuell gibt es keine etablierte präventive Therapie, aber Lebensstilfaktoren (Bewegung, gesunde Ernährung, soziale Aktivität) gelten als protektiv. Mehr unter Zittern.
Auch bei Alzheimer-Demenz geht eine Riechstörung den klinischen Symptomen oft um Jahre voraus. Die Schädigung beginnt nahe der Riechrinde, die zu den frühesten betroffenen Hirnregionen gehört. Studien zeigen, dass eine ausgeprägte Anosmie das Risiko für eine spätere Demenz deutlich erhöht — sie ist allerdings zu unspezifisch, um als alleiniges Screening-Werkzeug zu dienen.
Weitere neurologische Ursachen: Multiple Sklerose (in Schüben), Schlaganfälle in bestimmten Regionen, Hirntumore (vor allem Meningeome im vorderen Schädelbereich), Epilepsie (in seltenen Fällen mit olfaktorischer Aura). Eine MRT-Untersuchung ist bei unklarer einseitiger oder neurologisch verdächtiger Geruchsstörung sinnvoll.
Auch Medikamente und Umweltgifte können den Geruchssinn beeinträchtigen — meist reversibel nach Absetzen oder Exposition:
Wichtig: Bei Verdacht auf medikamentenbedingte Geruchsstörung ärztliche Rücksprache vor dem Absetzen. Bei beruflicher Exposition (Maler, Lackierer, Chemiearbeiter) auf adäquaten Atemschutz achten. Mehr: Wechselwirkungen von Medikamenten.
Etwa 1 von 10.000 Menschen wird mit einem nicht funktionsfähigen Geruchssinn geboren. Das isolierte angeborene Anosmie ist meist genetisch bedingt und betrifft den Geruchssinn ohne weitere Symptome. Eine besondere Form ist das Kallmann-Syndrom — eine genetische Erkrankung, bei der gleichzeitig die Reifung der Hypophyse und damit die Pubertät beeinträchtigt ist (verzögerte oder fehlende Pubertät, Unfruchtbarkeit, manchmal weitere Anomalien).
Diagnose: Anosmie seit Geburt (oder erinnerlich seit der Kindheit), oft mit kleinem oder fehlendem Riechkolben im MRT. Beim Kallmann-Syndrom typischerweise erniedrigte Geschlechtshormone (LH, FSH, Östradiol/Testosteron). Eine humangenetische Beratung kann sinnvoll sein.
Therapie: Eine kausale Therapie der angeborenen Anosmie existiert nicht. Beim Kallmann-Syndrom ist die Hormonsubstitution etabliert und ermöglicht normale Pubertätsentwicklung und in vielen Fällen auch Fruchtbarkeit. Die Anosmie selbst bleibt meist bestehen, ist aber durch Anpassung und Sicherheitsvorkehrungen gut zu kompensieren.
Menschen mit Anosmie sind im Alltag mehreren ernsten Gefahren ausgesetzt, die oft übersehen werden — die Aufklärung darüber gehört zur ärztlichen Pflicht:
Zeitnah HNO-ärztlich abklären lassen, wenn:
Die HNO-ärztliche Riech-Diagnostik folgt einem strukturierten Vorgehen:
Mehr: Arzttermin vorbereiten, Blutwerte verstehen.
Das olfaktorische Training ist die am besten evidenzbasierte und gleichzeitig nebenwirkungsfreie Therapie bei postviralen Riechstörungen, Post-Covid-Anosmie und auch bei traumatischen oder idiopathischen Formen. Das Prinzip: regelmässige gezielte Stimulation der Riechschleimhaut fördert die Regeneration und Neuverknüpfung der Riechneurone.
Erste Verbesserungen sind oft erst nach 4 bis 12 Wochen spürbar — vorzeitig aufgeben mindert die Erfolgsaussicht. In Studien profitieren etwa 30 bis 60 Prozent der Trainierenden signifikant, manche erholen sich fast vollständig. Auch wenn keine vollständige Wiederherstellung eintritt, verbessern sich oft die Parosmien — und damit die Lebensqualität.
Bei nachgewiesener entzündlicher Komponente (chronische Sinusitis, Nasenpolypen) sind intranasale Kortisonsprays (Mometason, Fluticason, Beclometason) sehr wirksam und sicher in der Langzeitanwendung. Bei akuten Schüben können kurzzeitige systemische Steroide (Prednisolon-Stosstherapie über 1–2 Wochen) erwogen werden. Bei reiner postviraler Riechstörung ohne Sinusitis ist der Effekt geringer.
Bei schwerer eosinophiler chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen sind Dupilumab, Mepolizumab und Omalizumab sehr wirksam — sie reduzieren Polypengrösse und verbessern den Geruchssinn deutlich. Indikation in spezialisierter HNO-Sprechstunde, oft in Verbindung mit asthmatologischer Mitbeurteilung.
Bei Polypen, ausgeprägter Septumdeviation oder anatomischen Engstellen ist die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) etabliert. Sie schafft Belüftung und Drainage und kann den Geruchssinn deutlich verbessern. Bei reinen postviralen oder traumatischen Anosmien bringt eine Operation dagegen keinen Vorteil.
Bei nachgewiesenem Zinkmangel ist die Substitution sinnvoll. Vitamin A lokal in die Nase appliziert hat in kleinen Studien Hinweise auf Wirksamkeit gezeigt — Evidenz noch begrenzt. Plasma-Injektionen (PRP) ins Riechepithel und lokale Pentoxifyllin-Anwendung werden in spezialisierten Zentren erforscht. Patienten mit therapieresistenter Anosmie können sich an universitäre Riechsprechstunden wenden.
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